缴存人所在单位填写

衡阳市住房公积金管理中心：

   兹有我单位              同志于       年     月因故死亡，其住房公积金已缴至         年     月，请贵中心协助办理相关销户支取手续。

                                  单位行政公章：

                                                          年    月    日

缴存人信息

姓名

身份证号码

工作单位

支取人基本信息

姓名

身份证号码

与缴存人关系

现工作单位

支取人确认收款账号

姓名

银行开户行

银行账号

支取人声明

   本人保证所提供的资料是真实合法的，所确认事项是本人真实意愿表达，如若虚假，愿意承担相应的行政或法律责任。

                                   签名：

                                                            年    月    日

管理部意见