各县市区医疗保障局：

打赢脱贫攻坚战是党中央、国务院决胜全面建成小康社会的重大战略部署。为贯彻落实中央和省委、省政府关于坚决打赢精准脱贫攻坚战的总体部署和《湖南省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）、《湖南省健康扶贫问题整改工作实施方案》（湘卫基层发〔2019〕3号）、《湖南省健康扶贫2019年工作要点》（湘卫基层发〔2019〕4号），为实现市委、市政府提出的年度工作目标，现就进一步做好2019-2020年衡阳市建档立卡贫困人口、特困人员等农村贫困人口医疗保障工作，完善医疗保障扶贫制度设计，明确细化扶贫政策，推动工作有效落实，提出以下意见，请认真贯彻执行。

一、指导思想

以党的十九大和十九届二中、三中全会精神为指导，认真贯彻落实习近平总书记关于脱贫攻坚的重要指示精神、坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略和市委、市政府脱贫攻坚的决策部署，坚持脱贫攻坚目标和现行扶贫标准，将打赢脱贫攻坚战作为当前和今后工作的首要任务，重点聚焦因病致贫返贫等特殊贫困人口，立足当前、着眼长远，精准施策、综合保障，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助各项制度作用，切实提高农村贫困人口医疗保障受益水平，为实现2020年农村贫困人口脱贫提供坚强保障。

二、目标任务

到2020年，农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围，医疗保障受益水平明显提高，基本医疗保障更加有力。

1、实现农村贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到100%。对特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道全额资助；对社会保障兜底脱贫对象家庭参加城乡居民医保的农村居民个人缴费部分由医疗救助资金解决50%，不足部分由财政给予补贴；对城乡低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道给予定额资助，定额资助标准由当地人民政府确定；对建档立卡贫困人口中的非低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，由各县市区根据脱贫攻坚规划统筹给予50%以上的资助。

2、基本医保待遇政策全面落实，保障水平整体提升，城乡差距逐步均衡。建档立卡贫困人口、特困人员在各级定点医疗机构住院就医的政策范围内费用医保报销比例提高10%。

3、大病保险加大倾斜力度。农村贫困人口大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、逐步提高并取消封顶线。

4、促进定点医疗机构严格控制医疗服务成本。减轻农村贫困人口目录外个人费用负担，确保建档立卡贫困人口、特困人员在县域内住院综合保障后实际报销比例达到85%，不超过90%。农村贫困人口大病（29种）专项救治在县域内住院医疗费用实际报销比例参照贫困人口在县域内住院综合医疗保障待遇标准执行，经办理转诊手续在县域外住院医疗费用实际报销比例达到80%。农村贫困人口符合生育政策，其在县域内住院分娩的医疗费用保障待遇原则上参照农村贫困人口在县域内住院综合医疗保障待遇标准执行（在县、区属医疗服务机构就医的为县域内医疗费用）。

5、落实上级政策规定。各县市区要严格落实《关于在全省开展农村建档立卡贫困人口医疗救助工作的通知》（湘民发〔2018〕33号）和《湖南省人力资源和社会保障厅关于做好全省健康扶贫“一站式”结算工作的通知》（湘人社发〔2018〕46号）等文件要求，认真组织开展农村建档立卡贫困人口医疗救助工作，并在县域内农村建档立卡贫困人口医疗救助实现“一站式”结算。

6、规范“一站式”工作。全市范围内建立起政策协同、资金整合、信息共享、运行高效、管理规范的“一站式”结算平台，切实为全省贫困人口提供方便、快捷、优质的“一站式”医疗费用结算服务（意外伤害住院除外）。各县市区严格执行“一站式”结算资金专户备用金预拨制度和每月一拨付制度。2019年8月底前，贫困人口县域内住院“先诊疗后付费”和“一站式”结算覆盖率达到100%，“一站式”结算专户资金到位率100%。

7、加大困难职工的救助。对于参加职工医保的贫困人口，经职工医保报销后自负的合规医疗费用，按户籍地综合保障措施相应给予补助。

三、主要措施

（一）健全完善筹资政策，实现贫困人口应保尽保

1、稳步提高城乡居民医保筹资水平和医疗救助政府补助水平。财政要加大倾斜力度，按照规定足额安排补助资金并及时拨付到位。对年度内新增加的贫困人口，因超过规定的参保缴费期未参保的，各统筹地区政府应该按照当年个人筹资总额予以全额资助，及时足额划入医保基金专户，确保实现应保尽保。

2、强化部门联动，形成合力。各级医保经办机构要主动与扶贫、卫生、民政等部门进行沟通，建立贫困人口信息定期沟通机制，并在医保信息系统中做好精准标识，确保贫困人口参保登记率达到100%。确保将贫困人口全部纳入城乡居民基本医保、大病保险制度、医疗救助制度覆盖范围。

3、加强沟通，确保资金保障到位。积极与扶贫办、财政、卫健委等部门定期沟通衔接，确实每月按时将健康扶贫专项资金拨付到位，对落实不到位的，医保部门向县级人民政府反映，督促协调解决。

（二）实施综合保障措施，提高贫困人口待遇水平

4、稳步提高城乡居民基本医保待遇。健全完善城乡居民基本医保制度，均衡城乡保障待遇，稳步提高住院保障水平。积极探索完善城乡居民门诊医保制度，逐步提高门诊保障水平，扩大门诊保障范围，减轻患者门诊医疗费用负担。

5、扎实开展贫困人口大病专项救治工作。对经相关部门核实核准、符合救治条件、纳入专项救治范围的贫困人口，在罹患消化道肿瘤（限食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌）、终末期肾病、儿童白血病（限急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）和儿童先天性心脏病（限房间隔缺损、室间隔缺损）等4类9种疾病原基础上，将肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、重性精神病、慢性阻塞性肺气肿、尘肺、艾滋病机会感染、血吸虫病、耐多药结核病、脑卒中等20个病种新增纳入农村贫困人口大病专项救治范围，继续执行定点医院救治（定点指导医院住院治疗）政策。

6、加大大病保险倾斜支付力度。将大病保险筹资标准提高到50元/人左右，并进一步提高贫困人口大病保障水平。从2019年1月1日起，将大病保险支付比例整体提高到60%以上。在此基础上，重点聚焦深度贫困地区和特殊贫困人口，巩固完善大病保险倾斜支付政策。将建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象大病保险起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，年度内累计补偿金额提高到30万元。

7、加大医疗救助托底保障力度。完善重特大疾病医疗救助政策，分类分档细化农村贫困人口救助方案。有条件的地区，可在确保医疗救助资金运行平稳情况下，合理提高年度救助限额。

8、建立贫困人口综合保障机制。加快建立基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、商业健康保险、医疗救助等制度衔接机制，实行联动报销，建立兜底保障机制，加强综合保障，切实提高农村贫困人口受益水平。各级城乡居民医保经办机构要做好贫困人口医疗费用的支出测算，做好医保基金预决算管理，加强医疗服务监管，督促各定点医疗机构严格控制医疗保险“三个目录”外费用占比，有效控制不合理医疗费用，切实缓解贫困人口“看病贵”的问题。农村贫困人口通过基本医保、大病保险、商业保险赔付、医疗救助等综合补偿及定点医院减免后，剩余合规自付医药费用个人支付仍有困难的，实行政府兜底保障，减轻或免除个人负担。

（三）使用适宜技术，促进就医公平可及

9、落实基本医疗保障范围规定。全面执行湖南省基本医保药品目录，及时将国家医保目录谈判准入药品纳入医保支付范围。落实国家对诊疗项目目录和医疗康复项目的管理要求。

10、引导落实分级诊疗制度。规范转诊制度，支持分级诊疗体系建设。结合分级诊疗制度建设，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，引导参保人员优先到基层首诊。对于按规定转诊的贫困患者，住院费用可连续计算起付线，省域内就医结算执行所在统筹地区同等支付政策。探索将符合条件的互联网诊疗服务项目纳入贫困地区医保支付范围，让贫困群众在家门口就能享受到方便、放心的健康服务。

（四）优化基层公共服务，全面推进费用直接结算

11、提高基层医保经办管理服务能力。指定专门窗口和专人负责政策宣传并帮助贫困人口兑现政策，解决群众政策不知情、就医报销难等问题。

12、全面推进贫困人口医疗费用直接结算。按照“统一保障范围、统一政策要求、统一资金专户、统一经办服务、统一结算流程、统一转诊备案、统一信息化建设标准”的要求，统筹基本医疗保险、大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、医院减免、政府兜底等多重医疗保障政策，落实健康扶贫各项综合举措，在全市所有县市区实现县域内健康扶贫“一站式”即时结算，为全市贫困人口提供方便、快捷、优质的“一站式”医疗费用结算服务。

13、做好跨地区就医结算服务。对异地安置和异地转诊的农村贫困人口，各级医保经办机构要简化手续、精简审核资料，优先做好异地就医登记备案和就医结算等服务，切实做好贫困人口外出就业创业人员异地就医备案工作。

                                                                     衡阳市医疗保障局

                                                                         2019年8月1日