2020年全市医疗保障工作的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届三中、四中全会精神，牢固树立以人民为中心的发展理念，认真落实全省医疗保障工作会议精神，聚焦我市医疗保障领域的重点难点问题，积极作为、深化改革，努力为群众提供更加优质、便利的医疗保障服务，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感，为把衡阳建设成名副其实的省域副中心城市和最美地级市做出应有的贡献。

一、提高统筹层次，完善多层次医疗保障体系

1.推进医疗保险市级统筹改革。按照国家和省医保局要求，制定我市医疗保障市级统筹改革方案并全面实施，做到四个统一：基本政策统一、基金管理统一、业务流程统一、信息系统统一。（责任部门：待遇保障科、局办公室、规划财务和法规科、组织人事科、市医保中心）

2.全面推进门诊保障制度改革，实施新版医保门诊统筹药品目录，扩大保障范围，落实高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销政策。按照省医保局要求逐步统一门诊大病基本病种。（责任部门：待遇保障科、市医保中心）

3.深化医保支付方式改革。完善总额控制办法，推行按病种、按人头付费为主的多元复合式支付方式。重点推进54种单病种付费改革，调整106种单病种收费及保障标准，推动单病种付费改革落到实处，同时，探索推行DRG付费方式改革，完善总额控制办法，健全分级管理机制，出台《定点医疗机构医保支付费用预决算管理办法》，控制医疗费用不合理增长。出台医保差异化支付政策，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，促进分级诊疗。（责任部门：医疗价格服务管理科、待遇保障科、规划财务法规科、市医保中心）

4.深化医疗服务价格改革。医疗服务价格改革与医保支付改革同步实施，确保群众负担整体不增加、医保基金可持续、公立医疗机构良性运行。根据国家规定，建立医疗服务价格动态调整机制，合理调整医疗服务价格。取消医用耗材加成，全面调整医疗服务价格，坚持总量控制、结构调整、有升有降、基金收支平衡的原则，优化医疗机构收入结构。完善新增医疗服务项目定价机制，做好新增医疗服务项目定价工作。理顺一级及以下医疗机构的医疗服务价格，统一各级医疗机构医疗服务价格项目规范。（责任部门：医疗价格服务管理科、市医保中心）

5.深化药品和医用耗材领域改革。按照省医保局工作安排及时跟进我市药品集中带量采购工作。加强医保药品目录信息库的动态调整和维护管理工作，探索建立符合我市实际的可收费医用耗材信息库。完善市级医用耗材招采平台的功能，充分发挥其作用。建立药品、耗材的价格信息监测和信息发布制度。（责任部门：医疗价格服务管理科、市医保中心）

二、提升人民幸福感，全心建设惠民医保

6.加快推进医保全覆盖。扩大全民参保成果，积极推进未参保人员基本医疗保险参保扩面，积极配合税务部门做好医保基金的征缴工作。加强全市医保基金预算管理，编制医疗保障基金（资金）预决算草案，确保医保基金安全规范运行。（责任部门：市医保中心、规划财务和法规科、待遇保障科）

　　7.确保居民医保可持续发展。继续强化对医保基金的运行管理工作，严守“保基本”定位，合理确定居民医保筹资水平和待遇标准，加强居民医保基金预决算管理，完善分级管理办法，确保居民医保基金收支平衡。（责任部门：规划财务和法规科、待遇保障科、医保中心）

　　8.扎实做好医保扶贫和医疗救助工作。全面落实医保扶贫政策和医疗救助政策，建立脱贫攻坚台账。建档立卡贫困人口参保率达到100%，落实参加居民医保缴费补贴，居民大病保险起付线减半、报销比例提高5个百分点等政策及取消封顶线；完善医疗救助制度，统筹救助资金，增强精准救助和托底保障能力，贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于50%。优化经办管理服务，实现贫困人口医疗费医疗机构减免、基本医保、大病保险、补充医保、医疗救助、扶贫特惠保险“一站式”联网结算。（责任部门：待遇保障科、市医保中心）

　　9.拓展异地就医联网结算范围。进一步扩增联网结算定点医院，尽可能将全市具备条件的定点医疗机构全部纳入跨省异地就医定点管理。将外出农民工和外来就业创业人员纳入直接结算。加快推广互联网和国家医保局异地就医小程序等多种备案方式，进一步缩短异地医疗费手工报销审核时间。力争2020年对认定标准一致的门诊慢性病种试行省内联网结算。做好医疗救助异地就医联网结算工作。（责任部门：市医保中心、规划财务和法规科、待遇保障科）

三、加快信息平台建设，全力推进智慧医保

　　10. 高标准建设医保信息系统。按照国家、省医保局统一部署，加强全市医保信息化规划设计，制定全市医保信息化建设总体方案，升级医保智能监管系统，完成医保局政务网站、微信公众号建设。在保安全、保畅通的基础上，做好市级医保中共衡阳市委、衡阳市人大、衡阳市政府、衡阳市政协的迁移工作，完善医保中共衡阳市委、衡阳市人大、衡阳市政府、衡阳市政协平台建设。拓展医疗保险大中共衡阳市委、衡阳市人大、衡阳市政府、衡阳市政协分析应用，依托国家、省和市信息资源共享平台，推进中共衡阳市委、衡阳市人大、衡阳市政府、衡阳市政协信息深度共享应用。（责任部门：规划财务和法规科、市医保中心、局办公室、组织人事科）

　　11.加快医保智能监控系统升级与应用。升级医保智能监管系统，发挥医保基金第三方支付评审服务对各定点医药机构运行智能审核作用。督促定点医疗机构上传电子处方，将医保服务医师、处方信息等纳入监控范围。促进医疗机构信息系统与医保智能监控系统实时对接，完善事前预警、事中监控规则指标，提高监控效能。依托医保智能监控系统，建立医疗费用集中审核平台。（责任部门：市医保中心、基金监督管理科）

12.优化“一次办好”优化营商环境。落实“放管服”改革要求，持续开展“一件事一次办”改革行动，创新服务模式，提升服务能力，确保医保对外服务事项100%实现“一次办好”，进一步提升人民群众医保服务体验。同时，要加强城乡居民大病承办公司及职工意外伤害承办公司的工作指导和工作督促，不断提升其经办服务水平。（责任部门：市医保中心、局办公室、规划财务和法规科、组织人事科）

四、打击欺诈骗保，强力建设诚信医保

　　13. 开展打击欺诈骗保专项治理。保持打击欺诈骗保高压态势，制定打击欺诈骗保专项治理行动方案，联合有关部门在全市开展专项治理行动。综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，实现全市医药机构检查全覆盖、举报线索复查全覆盖。加大举报线索查办力度，依法依规严查快办，适时曝光典型案件。加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的联动，协同推进重要案件的查处。开展全市医保系统监管业务培训。切实做好省飞行检查后续处理整治工作。落实属地监管责任，强化市区两级联动，加大市局抽查督查力度。（责任部门：基金监督管理科、市医保中心、组织人事科）

　　14.加快医保诚信体系建设。认真贯彻落实医保基金监督管理办法和举报奖励办法。将诚信建设纳入定点医药机构管理协议，探索建立失信黑名单管理制度、违法行为通报公示制度。（责任部门：基金监督管理科、规划财务和法规科、市医保中心）

　　15.完善定点医药机构协议管理。完善细化定点医药机构协议内容，健全退出机制。探索建立定点医药机构网上申报办理渠道，做好定点机构申请的受理、审核、评估等工作，完善考核评价机制和定点医药机构约谈机制。（责任部门：规划财务和法规科、基金监督管理科、市医保中心）

　　16.强化医保内控管理。指导监督各级医保经办机构健全风险管理机制，进一步梳理经办风险点，完善内部评估和报告制度。制定医保内控办法，持续开展全市医保经办风险防控工作。发挥基金监控指挥系统作用，丰富医保大中共衡阳市委、衡阳市人大、衡阳市政府、衡阳市政协应用，实现对业务风险点、工作完成率的实时监控，强化事前事中预警、监控事项指挥调度，提升基金精确管理水平。（责任部门：基金监督管理科、医疗价格服务管理科、市医保中心）

五、始终坚持党建引领，为医疗保障事业提供坚强保障

　　17.坚定不移把政治建设放在首位。把学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神作为重大政治任务，引导广大党员干部树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，自觉用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，坚决推动中央、省、市决策部署落地生根。巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育的成果，持续推进“两学一做”学习教育常态化。（责任部门：组织人事科、局机关党委）

　　18.积极推进党风廉政建设。建立健全党风廉政建设相关制度规定，扎紧织密制度的笼子。压紧压实全面从严治党主体责任，认真开展岗位廉政风险隐患排查，深化运用监督执纪“四种形态”，严肃查处违规违纪行为，对苗头性、隐患性问题早发现、早提醒、早处理，坚决守住基金安全和队伍安全底线。（责任部门：局机关党委、组织人事科）

19.夯实基层组织建设基础。深入学习宣传贯彻《党支部工作条例》，树立党的一切工作到支部的鲜明导向。以提升组织力为重点，严格党内政治生活，认真执行“三会一课”、主题党日、民主评议党员、组织生活会、谈心谈话等党内组织生活制度。做好党员信息采集工作，落实党内激励关怀帮扶机制。深入开展党支部“五化”建设，充分应用“学习强国”等手机APP，打造智慧党建。（责任部门：局机关党委、组织人事科）

　　20.推动双创等中心工作取得新突破。深入推进“创文创卫”工作，认真践行社会主义核心价值观，为加快推进医保事业高质量发展提供坚实道德支撑和强大精神动力。积极做好驻村扶贫、乡村振兴、双联、双拥等中心工作，充分发挥工会、妇委会的桥梁纽带作用。（责任部门：局机关党委、组织人事科、局办公室、工会、妇委会）